מסקנתם שאין ראיות חד משמעותיות כי הפרעת שינה גורמת להפרעת קשב וריכוז וההפך, הפרעת קשב וריכוז אינה גורמת להפרעת שינה. מסקנות אלו מהווים פריצת דרך במחקר היות ועד כה לא הייתה אמירה חד משמעית כזו.
נקודת מבט נוספת שהמחקר מציג היא האפשרות שדווקא הפרעות שינה הם אלו אשר יגרמו לתסמינים של הפרעת קשב וריכוז. מאמרו של Thakkar שהתפרסם בשנת 2013 מציג זווית ביקורתית כלפי הפסיכיאטרים אשר, לטענתו אינם בעלי מומחיות, ואף אין ברשותם כלים וציוד כדי להעריך בעיות שינה אצל ילדים, מכאן שסימנים התנהגותיים של ילדים עם הפרעת שינה עלולה להוביל לאבחון של הפרעת קשב וריכוז. המחבר מציג נקודת מבט נוספת כיצד יתכנו טעויות באבחון.
על מנת לחזק את דבריו הוא מציג מחקר שנעשה בשנת 2006 ופורסם בכתב עת לרפואת ילדים בארה"ב. מחקר זה כלל 78 ילדים גילאי 5 – 12 אשר הוזמנו להוציא את השקדים כתוצאה מקשי נשימה בלילה, דבר שגרם להפרעת שינה. מתוך כל הקבוצה 28% מהם היו מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז. לאחר שנה מיום הניתוח להוצאת השקדים הוזמנו הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז לאבחון מחודש - התוצאות היו מפתיעות, רק 50% מקבוצה זו אובחנה מחדש עם הפרעת קשב וריכוז, כלומר בגלל בעיית שינה אבחונו הילדים עם הפרעת קשב וריכוז. עם זאת, לדבריו יכול להיות שתסמינים דמויי הפרעת קשב וריכוז יכולים להימשך גם לאחר שבעיית השינה נפתרה. מחקר שפורסם בשנת 2012 בכתב עת לרפואת ילדים בבריטניה, הוא מחקר ארוך טווח שבו לקחו יותר מ- 11,000 ילדים בבריטניה.
במחקר זה נשאלו אימהות על סימפטומים של הפרעות שינה ואו הפרעות נשימה אצל התינוקות שלהם בזמן שישנו בגיל 6 חודשים. וכאשר ילדים אילו היו 4 ו-7 שנים, האימהות מילאו שאלוני התנהגותי וזאת כדי לאמוד אצל ילדיהם את הרמות של חוסר קשב, היפראקטיביות, חרדה, דיכאון ובעיות עם עמיתים, התנהגות וכישורים חברתיים. המחקר מצא כי ילדים שסבלו מהפרעת שינה כתוצאה מהפרעות נשימה בגיל הינקות (6 חודשים) היו סיכוי גבוה יותר לבעיות התנהגות מאוחר יותר בחיים, כאשר בגיל 4 מדובר על בין 20% - 60% סיכוי גבוה יותר לפתח בעיות התנהגות ובגיל 7 40% - 100% סיכוי לסבול מבעיות מסוג זה. מעניין לציין, כי הבעיות הללו התרחשו גם אם הפרעות הנשימה טופלה, ממצאים אלו רומזים כי בעיה נשימת תינוק עלולה לגרום לאיזושהי פגיעת נוירולוגית שעלול להיות בלתי הפיכה.
בשנת 2011 פורסם ממצאי מחקר ישראלי (גל, 2011) שבדק האם יש סימנים מוקדמים אצל תינוקות, שיכולים לנבא הפרעות קשב וריכוז. מהמחקר נמצאו מספר מאפיינים בגיל הרך, אשר עשויים לנבא התפתחות הפרעת קשב וריכוז. בגיל חודש נמצאה שכיחות גבוהה של בעיות סוציאליות, ניתוח קיסרי דחוף והשכלה נמוכה אצל האם. בגיל שלושה חודשים נמצאה שכיחות גבוהה של בעיות שינה והירדמות, עיכוב בהתפתחות המוטורית ואחוזון היקף ראש נמוך. בגילאי תשעה חודשים ושנה וחצי נמצא עיכוב בהתפתחות השפה והדיבור, אחוזון היקף ראש נמוך, בעיות התנהגות ומזג רוח קיצוני ועיכוב בהתפתחות המוטורית.
לדברי עורכת המחקר, חשיבות המחקר היא בסימנים מוקדמים, המנבאים התפתחות הפרעות קשב וריכוז בעתיד. הערכה התפתחותית קפדנית וזיהוי סימנים אלו הם קריטיים לתכנון התערבות מניעתית מוקדמת, שתפחית את ההשלכות החמורות המלוות בעיה שכיחה זו.הבסיס להתפתחות הפרעת קשב וריכוז עדיין אינו ידוע וההנחה היא שהרקע הינו גנטי ומשולב בגירויים סביבתיים. עקב הרקע הגנטי של הפרעה התפתחותית זו, בתקופת הילדות, בה המוח מתפתח במהירות, ההתערבות יכולה להיות קריטית ואף יכולה למנוע או להחליש את חומרת הסימפטומים והסיבוכים המופיעים בהמשך. מכאן ברור הצורך בזיהוי סימנים בשלבים המוקדמים של ההתפתחות התחושתית, המוטורית, השפתית, הרגשית והחברתית במהלך השנתיים הראשונות לחיים, המסוגלים לנבא התפתחות הפרעת קשב וריכוז.
לסיכום,
הפרעת קשב וריכוז נחשבת כיום לאחת ההפרעות השכיחות בתחום הנוירולוגיה והפסיכיאטריה של הילד, ויש לה השלכות על עתידם הרגשי, ההתנהגותי והאקדמי של הילדים הלוקים בה. ADHD היא הפרעה המורכבת מגרעין אורגני, סביבו מתפתחות עם השנים שכבות של תגובות פסיכולוגיות וחברתיות, שהן היוצרות בסופו של דבר את המבנה השלם של ההפרעה.
אחד הקשיים הם בשליטה בטווח הקשב דבר המהווה את הסימפטום המרכזי של התסמונת, לצד מאפיינים נוספים היכולים להופיע, כגון: התנהגות היפראקטיבית, התקפים אימפולסיביים, קושי בשליטה עצמית, בלבול וחוסר סדר, קשיים לימודיים, קושי בביצוע מטלות, הפרעה איכותית וכמותית בשינה והתנהגות שאינה תואמת את המצב (גרין וצ'י, 2001). בשנים האחרונות ישנה עלייה משמעותית בשכיחות הסובלים מהפרעות קשב וריכוז בחברה המערבית, כמו גם עלייה בשכיחות הפרעות השינה שהפכו לתופעה נפוצה. הפרעת שינה נמצאה קשורה סטטיסטית להפרעת קשב והיפראקטיביות ואף יש עדויות שמצביעות על כך שחוסר שינה עלול לגרום להתנהגות היפראקטיבית. ילד עלול להגיע לאבחון כשהוא היפראקטיבי, עצבני ומתקשה לדחות סיפוקים, כשהגורם לכל זה הוא הפרעת שינה. הקריטריונים להפרעת שינה הם תלונה עיקרית של חוסר יכולת להירדם או להישאר ישן. הפרעות השינה גורמת למצוקה או פוגעת בתחום חברתי, תעסוקתי או תחום חשוב אחר בחיים (ישי – קרין, 2013).
חשוב להתייחס להגדרות של הפרעות שינה ראשונית ומשנית על מנת לקבל מבט ברור יותר על הקשר בין שתי ההפרעות. הפרעות שינה ראשוניים והפרעות שינה משניים מוגדרים כשתי אבחנות נפרדות, במקרים רבים קיים קושי רב להבדיל בין ראשוניים למשניים, ולכן הגישה הטיפולית הבסיסית דומה. בהפרעת שינה משניים חשוב להתייחס ולטפל במקביל במחלת הרקע. הפרעת שינה יכולה לנבוע גם מהפרעה בשעון הביולוגי, מצב שבו חל שיבוש בסנכרון מועדי השינה והערות ליממה הסביבתית. ההפרעות הנפוצות ביותר בילדות הן קשיי הרדמות והתעוררויות מרובות במשך הלילה. הפרעת שינה יכולה להתבטא באופנים שונים. בדרך-כלל ההורה מוזעק לפני השינה או במהלך הלילה אל הילד הזקוק לו להירדם. לעיתים ניתן לזהות עייפות רבה במיוחד, המתבטאת באדישות וישנוניות של הילד, או להפך, בפעילות יתר, עצבנות וחוסר שקט כללי (מתרוצץ, מתפרץ, מנדנד...). החסך המצטבר בשינה יכול לגרום לקשיי קשב וריכוז, סרבנות, עצבנות וקושי של הילד להתאים את עצמו למסגרת הפעילות המקובל.
ידוע ששינה משפיעה על וויסות ההתנהגות, הרגש והקשב וחסך בשינה משפיע בדרך השלילית. נושא זה נבדק במחקרים מבוקרים ע"י חסך בשינה. הילדים במחקרים אלה הציגו התנהגות הדומה להפרעת קשב וריכוז, כמו כן נמצא כי שכיחותן של בעיות שינה בילדים עם הפרעת קשב וריכוז הייתה גבוהה משמעותית בהשוואה לילדים בריאים, לילדים עם הפרעות נפשיות אחרות ולאחים הבריאים של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז. בעיות שינה אלו מתוארות על ידי ההורים וכוללות תלונות הקשורות לנדודי שינה ולהפרעות שינה ייחודיות כמו, הפסקות נשימה או הפרעות תנועה (גולן ופילר, 2006). מכן שהשיטות המשמשות להערכת הפרעת קשב וריכוז אומנם שונות על פני מחקרים, החל מהערכה פשוטה של סימפטומים של היפראקטיביות / אימפולסיביות או חוסר תשומת לב לקפדני יותר יישום של קריטריונים לאבחון DSM. יתר על כן, חלק מהמחקרים לא שללו את השפעה של תחלואה הפסיכיאטרית הנלוות או תרופות, אשר עשוי להיות השפעה על שינה.
איך טיפול ברטלין וקונצרטה משפיע על השינה?הפרעת קשב וריכוז נחשבה תמיד כבעיה של עצבנות, חוסר מנוחה ועודף מרץ. ידוע שדווקא תרופות מעוררות מביאות לשיפור במצבם של מרבית הילדים בזכות הפחתת תסמיני הפרעת הקשב והריכוז. המנגנון התרופתי המשפיע על הילדים עם הפרעת קשב וריכוז - לא הוברר לאישורו. השערה שהועלתה כי חלק ניכר מהילדים ההיפראקטיביים למעשה ישנוניים ולכן תרופות מעוררות מרגיעות אותם. אם השערה זו נכונה, הרי שילדים עם הפרעת קשב וריכוז צריכים להדגים ישנוניות יומית. לסיום, אין ספק כי הקשר בין הפרעת קשב וריכוז ושינה הוא מורכב ולפעמים אף מבלבל. לעיתים לא מאתרים הפרעת שינה וזו מובילה לתסמינים הדומים להפרעת קשב וריכוז ועם אבחון זה הילד גדל, בעוד לעיתים לא ניתן לאתר הפרעת שינה ראשונית אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז.
מהמחקרים עולה כי ילדים עם הפרעת שינה עלולים לגלות התנהגויות המתאימות לאפיונים של הפרעת קשב וריכוז ברמה מסוימת, לרוב בדרגה נמוכה או בנונית. בשל ממצאים אלו, לדעתי, יש לתת חשיבות למעקב של הורים אחרי ילדיהם מגיל מאוד צעיר על מנת לטפל בהפרעת שינה אשר יכולה לבטל את המחשבה והתנהלות מול הילד כילד עם הפרעת קשב וריכוז.
במקביל, יש מאבחנים ורופאים אשר נותנים טיפול תרופתי לילדים עם הפרעת קשב וריכוז צריכים להיות מודעים לתופעת הפרעת שינה ולבטל אפשרות זו לפני שמחליטים ומאבחנים סופית ורק לאחר מכן, לבחור בטיפול המתאים. ייתכן, שבעקבות אבחון נכון ומהיימן ומעקב נכון של ההורים והגורמים המטפלים, יקטן מספר הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז והם יקבלו טיפול מתאים לבעיה האמתית והשורשית שהיא הפרעת השינה.
ביבליוגרפיה:
גולן, נ'. ו פילר ג'. (2006) .יחסי הגומלין בין הפרעת קשב וריכוז (ADHD) להפרעות שינה וערנות . בתוך: הפרעת קשב והיפראקטיביות : ( מקראה), עריכה: טלי היימן, האוניברסיטה הפתוחה
גרין, כ. וצ'י, ק. (2001). להבין ולטפל ב- ADHD . נתניה: שמעוני.
גל, א'. (2011). מחקר: בעיות שינה אצל תינוקות מנבאות ADHD. הפרעת קשב וריכוז מדור בריאות – Ynet. http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4068557,00.htm
היימן, ט' (2009). הפרעת קשב והיפראקטיביות, מדריך למידה. האוניברסיטה הפתוחה
טיקוצקי, ל' , שדה, א' (2006). שינה והפרעות שינה בילדות. מדריך למידה. האוניברסיטה הפתוחה.
ישי-קרין, נ. (2003). הפרעות שינה - איך מזהים אותן ולמה כל-כך חשוב לטפל בהן. [גרסה אלקטרונית]. נדלה מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=22
לוסטיג מ' (2012). המדריך המלא לעולם השינה. http://www.nitzan-israel.org.il
קושניר, י'. (2012). הפרעות ובעיות שינה אצל ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. אתר פסיכולוגיה. מאמר אלקטרוני: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2755
קרלסון, ניל ר' (2001). הפיזיולוגיה של ההתנהגות. האוניברסיטה הפתוחה, כרך א.
שדה, א'. (2004). שינה והפרעות שינה בילדים עם ADHD http://www.tapuz.co.il/Forums2008/Articles/Article.aspx?ForumId=201&aId=13537
שובל ג', מנור א', טיאנו ש'. (2005) תסמונת "הילד הקשה". הרפואה, 144(1): 29- 33.
Bloom B, Cohen RA, Freeman G.(2012). Summary Health Statistics
for U.S. Children: National Health Interview Survey 2011.
http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_10/sr10_254.pdf
Golan, N., Shahar,E., Ravid,S., Pillar,G. (2004). "Sleep Disorders and Daytime Sleepiness in Children with ADHD". SLEEP, Vol. 27, No. 12
Hvolby, A., Jorgensen, J., & Bilenberg, N. (2009). "Parental rating of sleep children with ADHD". Eur Child Adolesc Psychiatry , 18, 429-438
Cortese R.S., Faraone R., S-V., Konofal N. E., Lecendreuxl, M. (2009)
"Sleep in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Meta-Analysis of Subjective and Objective Studies." J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 48:9.Mindell, J.(1993). "Sleep disorders in children". Health Psychology. Vol 12 (2), 151- 162
Sung V, Hiscock H, Sciberras E, Efron D. (2008) "Sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: prevalence and the effect on the child and family". Arch Pediatr Adolesc Med. 2008 Apr;162(4):336-42. doi: 10.1001/archpedi.162.4.336
Thakkar,V.G (2013)" Diagnosing the Wrong Deficit". The New York Times – Sunday Review.
http://www.nytimes.com/2013/04/28/opinion/sunday/diagnosing-the-wrong-deficit.html?pagewanted=2